PROCURATION
Je soussigné(e) , titulaire de la carte nationale d'identité n° , demeurant à ,
donne par la présente procuration à , titulaire de la carte nationale d'identité n° ,
pour accomplir en mon nom et pour mon compte les démarches et actes suivants :
À cet effet, le mandataire pourra signer tout document, présenter toute pièce et effectuer toute formalité nécessaire à l'accomplissement de ce mandat, dans la limite des pouvoirs ci-dessus.
Fait à , le , pour servir et valoir ce que de droit.
Signature du mandant, précédée de la mention « bon pour pouvoir » :